お名前※必須 フリガナ※必須 電話番号※必須 - - メールアドレス※必須 メールアドレス確認用※必須 患者様の年齢※必須 30代40代50代60代70代80代 患者様の現在の状況※必須 透析治療を検討中すでに透析治療を受けているその他 患者様との関係※必須 ご本人様ご家族様(患者の親・配偶者・子どもなど)介護者様医療関係者様/その他 患者様の状態※任意 回答無し自立している(身の回りのことはすべてできる)一部介助が必要(歩行・食事・排泄など)全介助が必要(介助なしでは生活が難しい) 具体的なお悩みがあればご記入ください※任意 個人情報の取扱いについての合意 当社の個人情報の取扱について 1. 当社は、当社のホームページにアクセスしてきた方の個人情報に関して、ご本人の同意なく無断で収集・利用する事はありません。 2. 同意を得た場合でも、同意を得た範囲でのみ使用します。 3. さらに、収集した個人情報は適正な管理の下で安全に蓄積・保管します。 個人情報の利用目的について お客様の個人情報は下記の目的に使用させていただきます。 下記の目的以外で個人情報を使用する場合は、改めて目的をお知らせし、お客様の同意を得た上で使用いたします。 また、お客様が個人情報の提供を拒否された場合は、弊社が提供するサービスがお受けできなくなる場合がございます。 1. メール、お電話によるクリニックのご案内・ご提案 2. 案内資料・請求書等の送付 3. クリニック・サービスの正確な提供 上記に同意する※必須